保険外負担
文書料等の保険外負担につきましては、実費のご負担をお願いしております。
| 診断書各種 | 金額（税込み） |
|---|---|
| 欠勤・休業診断書 （会社提出用） |
２,７５０円 |
| 死亡診断書 | ５,５００円 |
| 死亡診断書（２通目以降） | ２,７５０円 |
| 自賠責保険診断書 | ４,４００円 |
| 自賠責保険後遺障害診断書 | ６,６００円 |
| 生命保険用診断書 | ６,６００円 |
| 通園許可診断書 | ５５０円 |
| 診断書（問診のみ） | ２,７５０円 |
| 免許申請用診断書 | ３,３００円 |
| 身体障碍者申請用診断書 | ６,６００円 |
| 特定疾患申請用診断書 | ６,６００円 |
| 特定疾患受給者継続診断書 | ２,２００円 |
| 原爆健康管理手当用診断書 | ２,７５０円 |
| 後遺障害診断書 | ６,６００円 |
| 英文（留学用）診断書 | ７,７００円 |
| 証明書 | ２,２００円 |
| 生命保険会社面談料 | ５,５００円 |
| 受診状況等証明書 | ２,７５０円 |
| おむつ証明書 | ５５０円 |
| 通院証明書 | ３,３００円 |
| カルテ開示手数料 | ２,０９５円 |
| 画像CD-R | ２,０９５円 |
保険外併用療養費
特別の療養環境の提供につきましては、実費の負担をお願いしております。
| 号室 | 料金（税込み） | 適用 | 備考 |
|---|---|---|---|
| ２０１号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ２０２号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ２０３号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ２０５号 | ５,２３８円 | １人室 | 風呂、ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ３０１号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ３０２号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ３０８号 | ２,６１９円 | ２人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚 |
| ４０１号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ４０２号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ４０３号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
| ４０５号 | ５,２３８円 | １人室 | ロッカー、机、椅子、収納棚、トイレ付 |
